新形勢醫院醫保管理該如何與時俱進

北京華一康健國際醫院管理中心http://www.www.doolox.com2021-11-16 08:44:28

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醫院醫保管理體系是新型基本醫保制度改革的產物,并隨著醫保制度的改革發展而不斷發展壯大,已成為醫療機構與醫保經辦機構加強聯系的紐帶。完善醫院醫保管理,需從治理現代化視角,明確醫院醫保辦的職能定位,科學配置醫保辦的專業人員,為醫院醫保管理人員的職業發展創造良好條件。同時,還應將醫院醫保管理研究與公立醫院管理體制改革、醫保制度改革發展、醫保經辦服務體系建設等聯系起來,打破僅從醫院內部管理來研究醫保管理的局限。

1、醫院醫保管理體系的產生

醫院醫保管理體系,是指醫保定點醫院建立的與醫保管理相適應的內部機構、管理制度、管理措施和操作運行機制等在內的一整套體系。

醫院醫保管理體系與新型基本醫療保險制度相伴而生,共同發展。1999年,原勞動和社會保障部發布《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號,以下簡稱暫行辦法),要求定點醫療機構要“嚴格執行基本醫保有關政策規定,建立與基本醫保管理相適應的內部管理制度,配備必要的管理人員和設備”。實際上,這是一項定點醫療機構準入的要求。暫行辦法還對醫院醫保管理的日常工作內容提出了要求,即定點醫療機構應配備專(兼)職管理人員,與社保經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作,并按要求及時、準確地向社保經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

可以說,醫院醫保管理體系是基本醫保制度改革的產物,并隨著基本醫保制度的改革發展而不斷發展壯大。目前,全國基本醫保定點醫療機構已達17萬家。這些定點醫療機構絕大多數設置了獨立的醫保管理部門(有的稱醫保處、有的叫醫??苹蜥t療保險管理辦公室,以下統稱醫保辦)。

沒有設置獨立的醫保管理部門的定點醫療機構也有專人負責醫院的醫保管理工作。據勞科院對北京、廣東、新疆、內蒙古、貴州和成都43家定點醫療機構的問卷調查,其中設置獨立的醫保管理機構的有30家,占調研醫院總數的69.8%;設置以醫保管理為主、兼有其他功能的內部管理機構的定點醫療機構有5家,占調研醫院總數的11.6%,如醫保信息科、醫保財務科、醫保物價辦等;在其他科室增加醫保管理職能的定點醫療機構有8家,占調研醫療機構總數的18.6%。人員配備情況,43家醫療機構共有專職醫保工作人員235人,其中三級醫院平均8.5人,二級醫院平均4.5人,企業醫院平均4.3人,一級醫院平均2.7人,民營醫院平均1.8人。

醫院醫保管理體系的建立,在宣傳和貫徹國家醫保政策、服務參保人員就醫、考核監督院內醫保業務和醫療服務行為、辦理參保人員醫療費用申報、報銷和維護醫院利益等方面,發揮著不可或缺的重要作用。被社保經辦機構稱為“醫保和醫院加強聯系的紐帶和橋梁”,被參?;颊叻Q為“就醫問策的向導”,被媒體稱為“醫保政策的終端落實者”,許多院長稱醫保辦是“醫院決策的支撐者、醫院利益的維護者、醫患關系的和諧者”。

2、醫院醫保辦的職能定位

隨著全民醫保制度的改革發展,醫保已成為醫療服務的最大買家,醫院來自醫保支付的收入超過醫療費用總額的60%,部分醫院達到了70%甚至更高。這種背景,意味著醫院的醫保管理地位和作用更加重要,醫院醫保管理人員的責任和使命更加重大和光榮。但是,醫院醫保管理工作在不同醫院間的發展極不平衡,醫保辦的職能定位不明確已成為發展不平衡的首要問題。

醫保辦在歸屬上是歸政府的醫保系統管理還是衛生系統管理,是代表醫保的利益還是醫院的利益?直到今天,這個問題在不少醫院、不少人那里并未厘清。

在社會醫療保險制度下,醫保與醫院的關系是醫療服務的買方與賣方的關系,即買賣關系。醫保經辦機構代表參保人向醫療服務提供方購買醫療服務,其方式是平等協商談判,其目的是通過討價還價購買質優價廉、物有所值的醫療服務,其機制或機理是一種市場交易行為。醫院作為醫療服務的賣方,要想從醫療保險中獲得更大的市場份額、爭取更多的醫保支付,就必須不斷加強院內的醫保管理,提供符合醫保制度要求的、參保人員滿意的醫療服務,在參保人員用腳投票的選擇中不斷增加市場份額。醫院醫保辦正是醫院加強內部醫保管理的執行機構,它所做的工作雖然是醫保管理,但其出發點和落腳點都是維護醫院的利益,是通過做好醫院的醫保管理招攬更多的醫保顧客。因此,醫院醫保辦是醫院的一個內設機構,“拿誰的錢(誰給發工資)、為誰掙錢,就歸誰管”。這句話雖然有點直白,但對醫保辦的職能定位卻也明確。

然而,在現實中,有不少醫保辦的工作人員卻處在干工作左右為難的境況。在醫院內部,醫保辦的工作涉及門診、住院費用的管控,可這項工作歸財務處管理;涉及到藥物使用、藥品價格,但這方面的工作歸藥劑科、藥學部管理;涉及到對醫生醫療服務行為的規范,但這項工作歸醫務處管理;涉及到耗材管理,但這項工作一直由器材處負責。由于職能的交叉,醫保辦有時候開展工作需要靠人情進行溝通,否則有可能引發誤解甚至矛盾。有的醫院領導也要求醫保辦不要亂插手,而當發生違規醫療、導致醫藥費用過高被醫保拒付時,院領導卻要求醫保辦去規范醫生的醫療行為,搞得醫保辦左右為難,處境尷尬。

醫保辦與醫院的財務、人事、醫務等科室屬于同級別,但后者在政府衛生行政部門都有相應的上下對口的管理處室,而院領導所重視的正是衛生行政部門的要求,院內的其他科室也會配合。由于醫保經辦機構是作為第三方代表參保人購買醫療服務,衛生行政部門不可能也不會設置與醫保辦對口的處室,人社局也不是醫院的主管部門,醫保辦普遍感覺就像沒娘的孩子,難免產生失落感。

上述問題,其癥結在于兩點:

一是有些醫院內部各科室間的橫向關系沒有理順,醫院醫保管理與醫療服務管理之間的關系沒有厘清。醫院醫保管理工作應該貫穿或落實到門診、住院費用的管控,藥品使用、耗材管理、醫務人員醫療服務行為的規范等方方面面,醫保辦是從醫保的角度來開展這些管理工作的,是職能的要求,不是亂插手。如果不讓醫保辦管理這些方面的工作,無異于架空或取消醫院的醫保管理工作。

二是一些醫院的領導層尚未對醫保管理給予足夠的重視。一項對某市45家醫院的調查顯示,醫保辦參與醫院每周例會的比例占84.4%,參與醫療質量管理的比例占82.2%。這說明,并非所有醫院的醫保辦都能參加醫院的周例會。這兩個指標直接涉及醫院的日常管理,而在日常管理中,醫保管理無疑是一項面廣、量大、政策性很強的工作,怎么能沒有醫保辦的參與呢?如果周例會不研究醫保管理工作,是否意味著醫保工作尚未納入醫院的日常管理?還有,在相當多的醫院,醫保辦直接參與醫院獎金分配決策、醫用耗材采購、藥品采購、醫院相關招標采購的比例更低,分別為60%、44.4%、35.6%和33.3%。這組數據在一定程度上反映了醫保管理在醫院決策層中的位置,或者說,醫院醫保管理尚未擺到與醫院其他各項工作同等重要的位置,這是醫保辦產生失落感的一條重要原因。

3、醫保辦工作人員的專業配置

從總體情況看,醫院醫保工作人員的專業構成繁多,包括醫療、護理、醫技、藥學、財務、計算機等,幾乎涵蓋了醫院的所有專業,但醫療保險專業管理人員較少,僅占被調查總人數的6.8%。占比超過15%的專業人員依次為:護理27.8%,其他20.1%,醫療18.4%,財務17.9%。其中,民營醫院、企業醫院醫保工作人員護理專業的比例分別達到44.4%、47.1%,明顯高于公立一級醫院10%、公立二級醫院22.7%、公立三級醫院28.3%的比例。

醫保專業人員占比少,且專業構成較雜,與醫保專業是新興學科、畢業生來源少不無關系。而護理專業人員占比高,多為護士長從臨床退下來到醫保辦。

醫保辦工作人員的專業職稱普遍較低。其中,無職稱人員占醫保辦工作人員總數的30.1%,具有初級和中級職稱的分別為26.6%和29.7%,副高級職稱者占10.9%,正高占2.6%。公立三級醫院醫保辦是唯一擁有正高職稱的醫療機構,一些高年資醫生被提拔為醫保辦負責人這一醫院的中層管理崗位。

護理人員和其他專業人員在醫保辦人員中占比高,說明醫保辦的人員配置不規范、不專業。究其原因,一方面,醫保專業的人才資源短缺,我國高等院校鮮有醫保專業設置;另一方面,有些醫院把醫保辦作為安置院內富余人員的一個渠道,導致護理人員占比較高。 

當然,醫保辦工作人員來自多專業并非壞事,醫保辦的工作人員需要多學科、多專業的復合型人才。但醫保專業人才過少的現象值得引起高度重視。從長遠看,醫保專業人才的培養應納入國家高等教育體系,作為一個學科來建設,像培養醫療專業人才那樣,形成制度化、規范化的長效培養體系。同時,更要加大短期培訓力度,這不僅是現階段改變醫保專業人才短缺狀況的要求,也是能力建設與時俱進的需要。隨著醫保制度的改革發展,對管理能力的要求必然水漲船高,即使從高校畢業的醫療保險專業人才,也有個知識更新和能力提升的問題。因此,短期培訓應該成為現實的選擇和長遠的安排。中國醫療保險研究會開辦多年的醫療保險分管院長培訓班的做法值得效仿或復制。這個培訓班以其管理的規范化、教學的高質量,深受培訓對象和社會的好評,已成為醫保和醫療系統最具影響力的唯一的培訓模式。建議復制這個培訓班的模式,開辦以醫院醫保辦負責人和工作人員為對象的培訓班,并形成制度化安排,將其打造成為培訓醫保辦醫保專業人才常設的平臺。

4、醫院醫保管理人員的職業發展前景

上升空間小,缺乏職業發展預期,是當前醫院醫保管理人員反映較為強烈和緊迫的問題。特別是在公立醫院,臨床醫生備受重視,醫保辦主任一職往往由臨床醫生擔任。但是,那些非臨床專業的人員在醫保辦工作難有提升機會。調查發現,明確表示醫院醫保管理職業發展前景很好的僅占4.76%,而認為這個職業發展前景一般(不理想)的占54.76%,認為這個職業不合理、前景不看好的醫院占7.14%,其中公立二級和三級醫院分別為11.11%和5.88%。特別是一些醫院醫保辦負責人,對職業發展前景不看好。應該說,這種現象與全民醫保改革發展的新形勢極不協調。在13億保民的醫保大國,全民醫保是一項新興的民生大業,具有美好的發展前景,也成為醫院發展的重大機遇,從事醫院醫保管理的人員應該對發展前景充滿信心,怎么會產生缺乏預期的感受呢?

究其原因,主要是對醫院醫保管理人員缺乏準入機制,什么專業的人或者無專業特長的人都能從事醫保管理工作,久而久之,形成了一種醫保辦人員無專業要求的印象。在專業技術人才備受重視的社會環境下,在醫療專業人才高度集中的醫療機構,醫保管理人員感覺自己的職業發展前景不明確、不樂觀。

醫院醫保管理人員的職業建設是一個需要研究的課題,因為醫院醫保管理是一項直接關乎國家醫保政策的落實、直接關乎醫保制度的可持續、直接關乎參保人和醫院利益的大事。同時又是一項持續性、長期性的工作,只要有醫保,必然要求有醫院醫保管理,非常需要有一支專業化、職業化、相對穩定的隊伍。建設好這樣一支隊伍,醫院要發揮主體責任,像對待醫生一樣關心他們的職業發展。同時,要按照建立現代醫院管理制度的總體要求,發揮行業評價組織的作用,建立包括資格準入、業績評價等在內的評價體系和評價機制,使這支隊伍對職業發展前景充滿信心。

5、改進對醫院醫保管理的研究思路

醫院醫保管理與醫院其他管理相比,是一項新的管理工作,也是一個新學科,且尚未形成學科體系。因此,到目前為止,針對醫院醫保管理的研究較少,且已有的研究也存在局限性,亟待更新研究理念,提高研究站位,加強研究的針對性。

將醫院醫保管理研究與深化醫改、健全現代醫院管理制度聯系起來

現有的研究,主要是從醫院內部管理的角度看問題,缺乏從公立醫院管理體制上分析問題。我國公立醫院占主體地位,由于公立醫院改革滯后,管辦不分的體制沒有改變,公立醫院依然是政府衛生部門的附屬機構。這就必然使得公立醫院高度重視來自衛生行政部門的決策,而容易忽視醫保的經濟杠桿作用。這也是為什么一些公立醫院的醫保辦竟沒有參加醫院周例會的資格,沒有參與獎金分配、醫藥價格管理、醫療質量管理等項決策的體制原因所在。提高對醫院醫保管理研究工作的站位,就是要從醫院內部管理的層面提高到公立醫院管理體制改革層面。這既是深化醫改、建立現代醫院管理制度的要求,也是確立和加強醫院醫保辦地位和作用的需要。管辦不分的公立醫院管理體制不打破,醫院醫保辦在醫院的地位和作用就難以像其他科室那樣被同等對待。院長看重衛生部門的決策而忽視醫保,根源在于管辦不分。只有真正實現公立醫院管理體制的管辦分開,落實了其法人自主權,院長才能從依靠政府轉變為重視市場、重視醫保這個最大的買家,醫院醫保辦作為招攬“醫保顧客”的專門機構,才會受到應有的重視,擺到應有的位置。

將醫院醫保管理研究與醫保制度改革發展和醫保經辦體系建設聯系起來

明確醫院醫保辦是醫院的一個內設機構,明確醫保與醫療的關系是買賣關系,并不否認醫保辦在醫院與醫保經辦機構之間發揮的紐帶作用,不可否認醫保經辦機構與醫院醫保辦的業務聯系和指導作用。目前,這方面的研究幾乎還是空白。實際上,醫院醫保管理工作與醫保制度的改革發展進程、醫保經辦機構建設情況有著直接的關聯。例如,某地級市下轄2個區、8個縣,在醫?;鹂h級統籌、城鄉居民醫保分割的情況下,這個市的一家三級醫院要應對10個統籌地區、10種政策差異和多種管理措施,再加上當時各區縣沒有聯網,醫保辦要派人到10個統籌地區辦理結算業務,耗時10天,增加了醫保辦的工作成本和工作難度而降低了管理效率。通過城鄉居民醫保整合和實施市(地)級統籌,這家醫院只應對市級一個統籌地區,再加上實現了聯網,現在只用半天就解決問題。過去,10個統籌地區10套政策,醫保辦人員容易混淆,并因此與經辦機構和參?;颊弋a生矛盾,整合與統籌后,10套政策整合為一套政策,徹底減輕了醫保辦的負擔,還解決了因統籌地區多、政策多樣化而產生的矛盾。這種變化說明,研究醫院醫保辦的建設,醫保制度和管理體制的改革是不可忽視的重要因素。

再從醫保經辦機構看。經辦機構與定點醫療機構是平等協商的市場主體,應該通過平等協商談判簽訂服務協議,確定支付標準、支付方式、服務質量等事宜,二者是契約關系。但是,目前有不少醫保經辦機構和公立醫院都認為自己是事業單位,而沒有把自己看成市場主體、買方與賣方,對于協商談判并不習慣,許多服務協議是醫保經辦機構“寫”出來的,未經過協商談判程序,執行中由此產生的爭議并非鮮見。

因此,研究醫院醫保管理工作的完善,應該有聯系的觀點和系統的理念,放寬視野,從一個點(醫院醫保辦)擴大到一個面(公立醫院管理體制、醫保制度改革發展進程、醫院與醫保經辦機構自身改革狀況等),走出就醫院醫保論醫院醫保的局限。

探索由醫院購買第三方醫保管理服務的可行性

這里所說的醫院購買第三方服務,是醫院自發的行為,是指醫院將院內的醫保管理服務外包給專業化的公司,以減輕自身的醫保管理壓力,并提升管理效率和精準度,避免醫保拒付。第三方公司主要是指提供衛生信息服務或醫保審核的公司,這類公司擁有專業化的衛生信息人才,熟悉醫保審核規則和流程,能研制醫保數據補充模塊,提醒醫生合理用藥,幫助醫院規范醫療行為,為醫院建立評價系統,優化醫院管理程序。這些公司創建的初衷就是為醫保提供醫院信息審核服務,同時也為醫院提供醫保數據審核服務,幫助醫院避免醫保拒付。發達國家對此早有先例,我國已有醫療機構開展探索,并取得了較為滿意的效果。用一名醫保辦主任的話說,“服務外包,用相對較少的費用,取得了非常不錯的效果”。

不同規模的醫療機構對購買第三方醫保管理服務的需求會有不同。大型醫院主要需要第三方提供專業化的醫療審核服務,通過對海量數據的分析審核,提出可能違反醫保政策和規則的問題,同時規范醫生的診療行為?;蛘咝枰谌礁鶕t保支付標準和支付規則提供醫院運行的預測分析。中小醫療機構難以建立獨立的醫保管理團隊擔負內部的全面的醫保管理,對購買第三方服務有需求愿望,以降低自身的成本,提高醫保管理效率。

在我國,醫院購買第三方服務正處于探索初期,第三方的專業能力和職業信譽還有待更多實踐的檢驗,是一個有待研究的問題。


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